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4+7全国扩围，余量市场如何处理？
截至目前，据统计，大约有19个省已经就推进落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作发布正式实施方案或征求意见稿。
4+7全国扩围已经逐步进入落地阶段，根据此前官方消息，此次国家组织药品集中采购全国扩围将在今年年底前落地。
随着4+7全国扩围的正式落地，联盟采购地区约定采购量之外的余量市场如何处理？25个中选品种的医保支付标准等问题的讨论也进入了业内的视野。
▍4+7扩围，余量市场如何处理
11月2日下午，在由中国医药物资协会研究院政策研究所主办的“国家药品集中采购扩围实施政策座谈会”上，业内专家、学者就4+7余量市场和4+7品种医保支付标准等问题发表了自己的看法。
根据联盟地区集中采购文件，4+7扩围地区的首年约定采购量最多占首年约定采购量的70%，其中实际中选企业为1家的，约定采购量为首年约定采购量的50%，也就是说，25个4+7品种还剩下30%-50%不等的余量市场。
根据参会药企的反馈，一些公立医院在参与国家药品集中带量采购试点的过程中，报出的采购量偏向于保守，个别4+7品种还拥有除公立医院以外的其他销售渠道，总的来看，余量市场的空间仍然非常可观。
对于余量市场的安排，根据9月30日，国家医疗保障局等九部门发布的《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》——在1年-3年的时间内，约定采购量以外的剩余用量，平台可以采购其他价格适宜的挂网品种，但是同品种药品通过一致性评价的生产企业达到3家以上的，药品集中采购不再选用未通过一致性评价的品种。
▍余量市场，交给价格适宜的品种
可以看到，对于余量市场，国家只建议采购价格适宜的挂网品种，而究竟余量市场应该如何处理，则给地方留出了很大的空间。
华中科技大学教授陈昊在会议现场表示，4+7全国扩围，一定程度上拉平了地区差距，切实降低了药价减轻了医保基金负担，销售过程中的灰色空间也大幅减少。
对于余量市场，陈昊提出，剩余市场的品种选择需要有一定的原则，一是临床需求；二是价格形成机制；三是供应保障的可持续性。
一位参会的企业代表表示，符合临床需求的药品一定是质量可靠、价格适宜、高性价比的药品。
他进一步说，按照国家的文件，余量市场应该交给价格适宜的产品。基于契约精神，对于中选企业的中选量要保证完成；对于余量市场，要保证中选企业和非中选企业的公平竞争，在通过一致性评价的基础上，在保证质量和供应的前提下，希望采购方能够选择价格低廉的药品，以节省医保资金减轻患者负担。
▍优质低价药品理应获得市场
宣武医院药学部主任张兰在会议现场表示，政策安排之所以会保留30%的采购余量，就是给政策的实行留有一定的弹性空间。
参会企业代表也认为，根据4+7扩围的原则，各省份都是被药企选择，在余量市场，各省医保部门和患者理应有自主选择权。
中国医药企业管理协会常务副会长牛正乾在会议现场也表达了自己的看法——他说，在中国各地差异较大的现实环境下，一刀切的政策不可取，国家带量采购政策中有“余量市场份额”的规定正是考虑了市场需求的多元性和不平衡性，给医院、医生、患者适度的自由选择权，不过自由选择权怎么去用是关键。
牛正乾进一步指出，余量市场份额的分配应遵循市场机制，高性价比应该是考虑的首要因素，供应的可持续性也非常重要。
患者的健康保障，就药品而言，首先是要有药，其次是有高性价比的药。需要注意的是，如果当企业的药品完全没有利润的时候，药品可及性会存在一定的风险，政策的安排既要考虑降价的普惠性又要考虑药品供应的可持续性，应充分尊重市场。
他进一步说，理论上无论是医生还是患者都希望选择高性价比的药品，在有了一致性评价的衡量尺度下，过一致性评价与原研药质量一致的低价药品，无疑是具有较高性价比的。
战略支援部队特色医学中心（原解放军第306医院）主任常李荣进一步明确表示，4+7全国扩围的余量市场应该是留给既通过一致性评价，药品价格又低的企业。
对于余量市场的处理，中国药促会医药政策委员会副主任委员刘军帅在会上补充说，余量市场的问题实际是患者选择的问题，现在面临的问题是患者如何选择，政策如何引导患者选择。
他举例说，比如日本，为了完成仿制药的替代，做了长达10年的仿制药替代教育工作，这是一个生态营造的问题，一定要进行患者教育。
▍以中选价作为医保支付标准
当天的会议，除了探讨4+7全国扩围余量市场的问题外，多位专家、学者还就医保支付的标准问题表达了各自的观点。
刘军帅认为患者对于药品的选择不是价格问题而是付费问题，是医保支付价格的问题，患者的药品选择与使用会受医保报销标准的引导。
他举例称，青岛医保改革的实践证明，用于同一适应症的同类药品在视同（默认）质量一致的前提下，医保部门出于节省医保资金的考虑，以最低价制定医保支付标准后，质量一致的国产药品占据近三分之二的市场份额。
他进一步指出，在药品质量一致的前提之下，医保部门需要考虑成本管理，医保部门可以尽可能多的引入药品，但是可以用最低价作为医保支付标准。
确实，就医保支付标准，2019年1月17日，国务院办公厅正式印发的《国家组织药品集中采购和使用试点方案》和9月30日国家医疗保障局等九部门发布的《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》两份文件均明确，探索集中采购药品医保支付标准与采购价协同。
意见规定以集中采购价格作为医保支付标准，原则上对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，医保基金按相同的支付标准进行结算。
高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，如患者使用的药品价格与中选药品集中采购价格差异较大，可渐进调整支付标准，在2—3年内调整到位；价格低于支付标准的药品，按实际价格支付节余留用。
就医保支付的标准问题，由于给出了2-3年的调整期，实际上，各地方在出台相应文件的时候也给出了不同的处理办法——比如有的省份就要求原研药在挂网价格的基础上，降低10%左右，医保就给予支付。
对此，有企业代表指出，既然仿制药已经通过了一致性评价，再给原研药保留单独的支付标准，显然有失公平，医保基金讲求共济、公平，各地方应该尽快地制定同一药品通用名下统一的医保支付标准。
企业代表也呼吁地方政府在政策落地和完善的过程中，考虑医保资金、患者负担等因素。
组织本次座谈会的中国医药物资协会相关代表在会议总结发言中表示，会上多名专家对“余量”的使用提出了相应的合理化建议，鼓励、倡导、引导使用通过一致评价的、质优价廉的产品是大家倾向性的意见，这对国家、社会、患者而言，都是一件有益的事。
（来源：赛柏蓝 作者：遥望）